La Sindrome delle Apnee Notturne è un disturbo respiratorio caratterizzato da ripetuti collassi delle vie aeree superiori durante il sonno, in grado di determinare un temporaneo arresto del flusso d’aria ai polmoni (apnea) con diverse conseguenze:
- riduzione della saturazione di ossigeno,
- arousals corticali (microrisvegli) ed alterazioni della struttura del sonno
- rammentazione del sonno REM (il sonno caratterizzato da Rapid Eyes Movement) con sonnolenza residua il giorno successivo
- attivazione del sistema nervoso autonomico (durante i tentativi di compenso),
- alterazioni emodinamiche i cui effetti si possono osservare anche nella veglia (periodici aumenti delle pressioni negative intratoraciche, maggiore afflusso venoso al cuore, suo ingrandimento)
La Sindrome delle Apnee Notturne si accompagna molto frequentemente a Russamento rumoroso (Roncopatia); questo sintomo, costituisce uno degli elementi più riconoscibili della Sindrome.
L’ostruzione delle alte vie respiratorie (ad esempio: palato molle e/o base della lingua e/o ugola) è caratteristica delle apnee ostruttive (vedi figura) mentre le apnee cosidette centrali, si manifestano con vie respiratorie pervie; in questi casi a fermarsi sono i movimenti respiratori di torace ed addome.
Da molto tempo la Sindrome delle Apnee Notturne è considerata un fattore di rischio indipendente per la patologia cardiovascolare (infarto, ictus).
Caratteristiche cliniche:
Eccessiva sonnolenza diurna non imputabile ad altri fattori e/o due o più dei seguenti sintomi:
- russamento rumoroso;
- senso di soffocamento/respiro ansimante, durante il sonno;
- risvegli notturni ricorrenti;
- sonno non ristoratore;
- stanchezza diurna;
- ridotta capacità di concentrazione;
- presenza nel monitoraggio notturno di almeno cinque episodi di apnea più ipopnea più RERAs (respiratory effort-related arousals) per ora di sonno;
- microrisvegli (arousal) correlati alla sforzo respiratorio;
Sintomatologia cardiovascolare:
- Aritmie cardiache – Bradicardia, blocco AV, F.A.
- Ipertensione arteriosa
- Ipertensione del circolo polmonare
- Insufficienza ventricolare sinistra
- Insufficienza ventricolare destra
- Cuore polmonare cronico
- Aumentata incidenza di STROKE ed IMA
- Morte improvvisa
Condizioni intermedie che contribuiscono all’inizio ed alla progressione della patologia cardiovascolare nella Sindrome delle Apnee Notturne:
- Attivazione Orto-Simpatica (del Sistema Nervoso Simpatico)
- Vascocostrizione
- Tachicardia
- Aumento catecolamine circolanti
- Disfunzione Endoteliale
- Aumentati livelli di Endotelina possono contribuire a sostenere la vasocostrizione periferica
- Stress Ossidativo Vascolare
- Produzione di radicali liberi per danno da ipossia-reossigenazione
- Infiammazione
- Aumento PCR
- Aumentata attività protrombotica
- Fattore VIIc, Fibrinogeno, attività piastrinica, viscosità ematica
Conseguenze cliniche:
- Sintomi soggettivi: roncopatia, sonnolenza
- Sequele neuropsicologiche (da frammentazione del sonno REM)
- Alterazioni metaboliche (da ipossia)
- Ipertensione arteriosa (per attivazione ortosimpatica)
- Patologia cardio e cerebrovascolare
- Aritmie
Nel luglio 2007 l’AMERICAN ACADEMY SLEEP MEDICINE ha codificato le regole per la lettura e la refertazione degli esami poligrafici del sonno e degli eventi ad esso correlati. Si tratta della prima revisione dal 1968 al manuale di Rechtshaffen & Kales sulle regole di scoring del sonno. Dal luglio 2008, queste regole, in particolare quelle legate alle metodiche polisonnografiche ed ai criteri diagnostici degli eventi respiratori, dovranno essere utilizzate anche in italia.
Definizione e classificaizone dei principali disturbi respiratori del sonno
APNEA – definizione 1. Eventi respiratori con riduzione del flusso aereo > 90 %
2. Per almeno il 90 % dell’evento stesso
3. Per una durata maggiore di 10 secondi
4. Desaturazione di o2 e/o arousals EEG non necessari
APNEA – classificazione
- OSTRUTTIVA – sostenuta da sforzo inspiratorio toraco-addominale (Fig. 2, 3).
- CENTRALE – lo sforzo inspiratorio è assente; cessazione del flusso e mantenuta pervietà delle alte vie respiratorie. E’ associata prevalentemente al respiro periodico di Cheyne-Stokes nello scompenso cardiaco cronico (Fig. 4, 5).
- MISTA – lo sforzo inspiratorio, inizialmente assente, si manifesta alla fine dell’evento (Fig. 6)
Figura 2 – Modello di apnea di tipo Ostruttivo
Figura 3 – Apnee Ostruttive osservate su un tracciato polisonnografico.
Figura 4 – Modello di Apnea di tipo Centrale; è possibile osservare l’assenza di sforzo inspiratorio sia del torace che dell’addome.
Figura 5 – Apnee Centrali osservate su un tracciato polisonnografico.
Figura 6 – Modello di Apnea di tipo Misto; è possibile osservare inizialmente l’assenza di sforzo inspiratorio sia del torace che dell’addome, cui segue la ripresa dell’attività muscolare, persistendo il fenomeno apnoico.
IPOPNEA – definizione con il 1° CRITERIO (Fig. 7) 1. Atti respiratori con riduzione del flusso aereo >= 30 % +
2. Desaturazione di O2 >= 4%
3. Per almeno il 90% dell’evento
4. Durata maggiore o uguale a 10 secondi
5. Arousals EEG non necessario
IPOPNEA – definizione con il 2° CRITERIO 1. Atti respiratori con riduzione del flusso aereo >= 50 +
2. Desaturazione di o2 >= 3%
3. Per almeno il 90% dell’evento
oppure
4. Durata maggiore o uguale a 10 secondi
5. Con arousals EEG
Figura 7 – Schema di Ipopnea (I° criterio).
R.E.R.A. (respiratory effort-related arousals) – definizione
1. Sequenza di atti respiratori con aumento progressivo dello sforzo inspiratorio che termina con un arousals
2. Con riduzione del flusso aereo < 30 %
3. Non desaturazione di O2
4. Durata maggiore o uguale a 10 secondi (Fig. 8)
Figura 8 – Schema di R.E.R.A.
RESPIRO DI CHEYNE – STOKES – definizione 1. Fluttuazione ciclica del respiro con aspetto “crescendo-decrescendo”
2. Almeno 3 cicli consecutivi
3. Durata almeno 10 minuti
oppure
4. >= 5 apnee centrali per ora di sonno
Figura 9 – Schema di respiro di Cheyne – Stokes
COMPLEX SLEEP APNEA – definizione E’ una particolare forma di apnea in cui apnee centrali persistono o emergono durante trattamento di eventi ostruttivi con CPAP o BIPAP. Caratteristiche principali sono:
- Sintomi residui di stanchezza al mattino (es. fatica, depressione) secondari ad Arousals o Sonno frammentato
- Alta incidenza di “CPAP Difficulty”
- aumento attività simpatica
- aumento della mortalità
I CRITERI DIAGNOSTICI dell’ American Academy Sleep Medicine 2007
Per fare diagnosi di sindrome delle apnee notturne ostruttive e’ necessario almeno uno dei seguenti sintomi:
- Sonnolenza diurna, stanchezza, sonno non riposante o insonnia
- Risvegli con sensazione di respiro ansimante o sensazione di soffocamento
- Forte russamento e/o pause respiratorie nel sonno riferite dal partner
- RDI (apnee + ipopnee + RERA / ora sonno) => 5
- Disturbo respiratorio nel Sonno, non altrimenti spiegato da altre patologie del Sonno, patologie Mediche o Neurologiche o farmaci.
RDI = Indice di disturbo respiratorio nel sonno (Respiratory Disorder Index – RERA + Apnea + Hypopnea) corrispondente a numero di apnee + ipopnee + r.e.r.a. per ora di sonno
AHI = Indice di apnea + ipopnea (Apnea Hypopnea Index), corrispondente a numero di apnee + ipopnee per ora di sonno. Esiste ovviamente la distinzione in AHI centrale e AHI ostruttivo.
ODI = Indice di eventi di desaturazione di O2 (Oxygen Desaturation Index), il numero di eventi di desaturazione di O2 > 3 – 4 % per ora di sonno
Implicazioni cliniche e sociali della sindrome delle apnee notturne
SONNO ED INCIDENTI
L’importanza di trattare i pazienti affetti da Sindrome delle Apnee Notturne deriva dall’osservazione clinica effettuata negli ultimi 30 anni circa la stretta relazione tra questa Sindrome e le principali complicanze, siano esse di tipo cardiovascolare che Neurologico. Le modalità di trattamento sono chiarite nello specifico Capitolo.
Alcune considerazioni, invece, devono essere analizzate circa la rilevanza Sociale (costi Sociali di una patologia) del disturbo, ad oggi ampiamente sottostimato. Una delle prime ragioni per cui la Sindrome delle Apnee Notturne è stata studiata negli Stati Uniti, oltre alla rilevanza clinica, è stata la rilevanza dei costi legati agli incidenti d’auto riconducibili ai colpi di Sonno, strettamente legati alla sonnolenza diurna, esito inevitabile della riduzione del sonno REM di cui soffrono i pazienti affetti da questa condizione.
La US National Highway Traffic Safety Administration stima come ogni anno, circa 100.000 incidenti d’auto siano il risultato diretto della sonnolenza del conducente. Molti ricercatori ritengono che queste stime siano eccessivamente prudenti (AKERSTEDT, CONSENSUS STATEMENT: FATIGUE AND ACCIDENTS IN TRANSPORT OPERATIONS. J SLEEP RES 2000), in parte a causa della mancanza di consapevolezza da parte di molti investigatori della sonnolenza o della stanchezza come causa di molti inidenti, in secondo luogo per la semplice mancanza di un affidabile test nel campo delle misure della sonnolenza (al contrario di quanto avviene con il breathalyzer per valutare i livelli di alcool), che potrebbero fornire una importante prova a favore della causalità del sonno in questi eventi.
Le principali cause di stanchezza diurna e quindi i fattori di rischio per la sonnolenza alla guida sono ovviamente molteplici: l’ora del giorno (ad esempio, di notte o di mattina presto), una lunga durata della veglia, il sonno insufficiente, prolungate ore di lavoro (non necessariamente la gestione di un veicolo a motore), e disturbi legati a sonnolenza eccessiva (ad esempio, Sindrome delle Apnee Notturne).
Il fenomeno della sonnolenza al volante è in forte espansione, anche a causa delle esigenze lavorative e sociali. Il fenomeno è diffuso e si tende a lavorare e quindi a disporre delle ore di svago indipendentemente dal giorno e dalla notte. Inoltre, molti, se non tutti questi fattori fanno parte della vita quotidiana per molti conducenti di veicoli commerciali e privati, quindi non appare sorprendente come questi individui possano presentare un aumentato rischio di sonnolenza alla guida. Sono quindi molte le persone che dormono poco, male e in orari sbagliati; questi soggetti manifestano alterazioni del naturale ciclo sonno-veglia, con la conseguenza che in qualsiasi ora del giorno o della notte si mettano alla guida (ma soprattutto tra le 23 e le 6 e tra le 14 e le 16, ore di massima propensione al sonno) sono esposti all’ insorgenza della sonnolenza.
Secondo uno studio della Italian Sleep Foundation, il problema della sonnolenza riguarda soprattutto il 26% dei lavoratori Europei che fanno turni a rotazione. Riguarda inoltre i giovani che nel fine settimana guidano incoscientemente fra una discoteca e l’altra.
Per i turnisti, infine, sarebbe opportuno modificare l’organizzazione del lavoro, eliminando i turni a rapida rotazione e a direzione antioraria, da cui deriva un accumulo di debito di sonno, inserendo l’ abitudine di un sonnellino di recupero a ridosso del turno notturno.
Infine, occorre che aumenti la soglia d’attenzione dei medici sulla diagnosi, la prevenzione e la cura delle malattie e dei disturbi del sonno. La pur semplice “sonnolenza”, un sintomo che sarebbe facilmente identificabile con poche e mirate domande nel corso di un’anamnesi, rimane a tutt’oggi scarsamente definita e studiata quale causa e/o concausa di sinistri stradali in tema di sicurezza e prevenzione nell’ambiente di lavoro.
La sonnolenza
La sonnolenza è una condizione strettamente connessa alla riduzione del livello di vigilanza, in altre parole l’aspetto opposto della funzione di controllo, caratterizzata quindi da sensazioni e da fenomeni comportamentali ben collaudati: tendenza all’ addormentamento, difficoltà a mantenere un’adeguata attenzione, facile distraibilità, rallentamento dei processi decisionali, scarsa reattività agli stimoli ambientali, in generale un peggioramento delle performances intellettuali e motorie.
Il livello sonnolenza è regolato da fattori omeostatici (quanto e come si è dormito) e da fattori circadiani, regolati da un orologio biologico interno che, con l’alternanza luce-buio, sincronizza tutta una serie di funzioni (il ciclo sonno-veglia, le variazioni ritmiche della temperatura corporea e di alcuni ormoni).
La tendenza ad addormentarsi, in condizioni normali, nel corso delle 24 ore, presenta delle oscillazioni caratterizzate da periodi di massima sonnolenza (“porta del sonno principale” intorno alle ore 23:00 e “porta del sonno secondaria” intorno alle ore 14:00) e periodi d’elevata vigilanza (cosiddette “zone proibite al sonno” ore 11:00 ed ore 19:00).
Il livello di sonnolenza viene anche influenzato da altri fattori quali l’abbondanza o la povertà di stimoli durante l’attività svolta nonché l’affaticamento conseguente al lavoro.
L’automobilista che si trovi in stato di sonnolenza non corre solo il rischio di un “colpo di sonno”, ma si espone a tutta una serie di pericoli per distrazione, scarsa reattività, errata valutazione dei rischi. In un recente studio, presentato al Convegno “L’insicurezza stradale celata: aspetti e fenomeni psicologici che riguardano la guida su strada” organizzato dall’ Osservatorio Stradale di Reggio Emilia, costituito da Sicurstrada, Asaps, Anvu, Emergenza Sanitaria, è stato mostrato che almeno il 22% di tutti gli incidenti stradali occorsi sulla rete autostradale italiana nel periodo 1993-97, è in qualche modo correlato alla sonnolenza; di questi il 12% è mortale, mentre per gli incidenti dovuti a tutte le altre cause non attribuibili a sonnolenza , la percentuale di mortalità scende al 6%. Una importante ricerca in tal senso è stata presentata dal dott. Sergio Garbarino (Medico Sanitario presso Il Centro di Neurologia Psicologia Medica – Servizio Sanitario della Polizia di Stato – Ministero dell’interno). Ciò che emerge da una vasta osservazione è come la sonnolenza non venga percepita dal soggetto al volante; il conducente non è in grado di valutare elementi come la difficoltà di concentrazione, la distrazione – disattenzione e la perdita di iniziativa che frequentemente precedono la sonnolenza o il colpo di sonno. Le condizioni di guida monotone e ripetitive, possono favorire l’insorgenza di questa “sonnolenza latente” con prevedibili drammatiche conseguenze. Pertanto sul guidatore gravano due rischi: il ben conosciuto “colpo di sonno” e la più insidiosa e sottovalutata sonnolenza che si manifesta con assopimento al volante, disattenzione, ridotta capacità di reazione ed errata valutazione del rischio. Non si deve poi ridurre questo fenomeno alla sola sonnolenza legata alla guida di autoveicoli, ma tradurre il tutto al più ampio campo dell’uso di macchinari nel mondo del lavoro. E’ facilmente immaginabile il ruolo della disattenzione dovuta al sonno nei manovratori di gru, nei responsabili di centrali nucleari o negli addetti alla guida di imbarcazioni, autobus, treni.
Il trattamento: principi generali
Si possono individuare i seguenti approcci terapeutici principali :
- terapia comportamentale
- terapia posizionale
- trattamento protesico-ortodontico
- trattamento protesico-ventilatorio ( con CPAP o, in casi selezionati, con BiLevel )
- terapia chirurgica
Il trattamento ai pazienti affetti da Sindrome delle Apnee Notturne si rende obbligatorio a causa della gravità delle conseguenze ma risente ovviamente delle aspettative del paziente.
La terapia comportamentale
1.Riduzione del peso corporeo: circa 2/3 dei pazienti OSAS sono obesi (> 120% del peso ideale). Le varie strategie utilizzate, conservative (diete) o chirurgiche (chirurgia bariatrica) comportano riduzione del peso variabile fra il 5 e il 50%. La maggior parte dei pazienti che ottengono un valido decremento del peso corporeo, assistono ad un netto miglioramento del quadro ventilatorio notturno, spesso con la scomparsa o l’ importante riduzione dei fenomeni apnoici.
2.E’ necessario ricordare ai pazienti con sindrome delle Apnee Notturne di alimentarsi in modo equilibrato la sera, al fine di ridurre al minimo gli effetti di un pasto abbondante sul sonno, ancora più rilevante in presenza di un disturbo da reflusso gastro-esofageo, non ancora diagnosticato e trattato.
3.Sospensione degli alcoolici e controllo dei farmaci con potenziale azione depressiva sul controllo respiratorio, come i narcotici, le benzodiazepine, i barbiturici. I pazienti che non riescono ad evitare completamente l’assunzione di alcoolici, dovrebbero essere ammoniti ad evitarli nelle 3-4 ore precedenti il riposo notturno.
4.Aiuto psicologico e farmacologico alla cessazione del fumo di sigaretta.
5.Igiene del sonno: evitare l’assunzione serale di stimolanti quali la caffeina e simili; dormire regolarmente un certo numero di ore coricandosi non troppo tardi la sera; dormire in un ambiente possibilmente silenzioso; evitare sonnellini diurni a meno che ciò non sia indispensabile per contenere l’ipersonnia diurna.
6.Correggere la posizione corporea durante sonno: in alcuni casi, gli esami strumentali possono indicare con chiarezza come la maggior parte dei fenomeni apnoici notturni ed il russa mento avvengano prevalentemente in una posizione, quasi sempre quella supina. In questi casi, per lo più limitati, può essere consigliata l’assunzione di una posizione laterale, avendo cura di dimostrare poi la validità di tale decisione con una conferma strumentale (ripetendo cioè la Polisonnografia dopo che il paziente ha imparato a dormire esclusivamente di fianco).
7.La metodica classica e maggiormente utilizzata, è ormai più che altro un aneddoto e consiste nel posizionare una pallina da tennis in una tasca di stoffa cucita su una maglietta all’altezza del dorso.
8.Per i più esigenti, invece, sono stati realizzati dei sistemi meno laboriosi di induzione alla posizione laterale (vedi figura)
